Zur Person

Versicherte Person (Vorname, Name)	Geburtsdatum	AHV-Nummer

1.	Diagnosen

1.1

Diagnosen

Erstmals gestellt am:

1.2

Liegen ein oder mehrere Geburtsgebrechen gemäss GgV vor?

ja	nein

Wenn ja, Ziffer(n)

1.3

Wirkt sich der Gesundheitszustand auf den Schulbesuch oder die berufliche Ausbildung aus?

ja	nein

Wenn ja, wie?

Seit wann?

1.4

Der Gesundheitszustand der versicherten Person ist

gleich bleibend	besserungsfähig	sich verschlechternd

1.5

Kann durch medizinische Massnahmen die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben
wesentlich verbessert werden?

ja	nein

2.	Ärztliche Angaben

2.1

Behandlung vom	bis

2.2

Letzte Untersuchung vom

2.3

Anamnese (chronologischer Verlauf, bisherige Therapie, aktuelle Symptome)

2.4

Ärztlicher Befund

2.5

Prognose

2.6

Spezialärztliche Untersuchungen

2.7

Behandlungsplan

2.8

Hilflosigkeit: Besteht ein behinderungsbedingter Mehraufwand an Hilfeleistung oder persönlicher Überwachung im Ver-

gleich zu einem Nichtbehinderten gleichen Alters?

ja	nein

Wenn ja: Bitte begründen Sie

2.9

Medizinische Fallführung: Besteht ein Bedarf an einer medizinischen Fallführung gemäss Kreisschreiben über die Fallfüh-rung?

ja	nein

Wenn ja: Bitte begründen Sie

3.	Therapien

3.1

Benötigt die versicherte Person Therapien?
ja	nein
Wenn ja, welche?

Therapieart

Beginn	geplante Dauer

Umfang (Häufigkeit und Dauer der Sitzung

Durchführungsstelle: Wo wird die Behandlung durchgeführt? Domizilbehandlungen nur bei medizinischer Notwendigkeit

(bitte begründen)

Was ist das Therapieziel?

3.2

Benötigt die versicherte Person Behandlungsgeräte oder Hilfsmittel?
ja	nein
Wenn ja, welche?

4.	Unterschrift

Vorname, Name, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin

Genaue Adresse (Praxis/Abteilung)