1.	Zur Person

Versicherte Person (Vorname, Name)	Geburtsdatum	AHV-Nummer

2.	Allgemeine Angaben

Datum des Berichts

Verfassende Person (Institution / Station)

(HIN-gesicherte) E-Mail-Adresse

3.	Medizinische Situation

3.1

Anamnese

Aktuelle Hauptbeschwerden

Psychiatrische Krankheitsentwicklung, inklusive krankheitsrelevanter persönlicher Anamnese

Psychiatrische und psychotherapeutische Vorbehandlungen

Medikamentenanamnese

Substanzanamnese

Berufliche Anamnese

Sozialanamnese

3.2

Befunde

3.3

Diagnosen

3.4

Behandlung

3.5

Prognose

3.6

Zusammenfassende Beurteilung

4.	Ressourcen und Einschränkungen

4.1

Fähigkeiten und Ressourcen

Bitte schildern Sie einen typischen Tagesablauf

4.2

Funktionseinschränkungen

4.3

Belastungsprofil

Wie sieht eine angepasste Tätigkeit aus, welche diese Einschränkungen berücksichtigt?

4.4

Arbeitsunfähigkeit

Welche Arbeitsunfähigkeit haben Sie attestiert?

Wie hoch schätzen Sie die Arbeitsunfähigkeit in einer optimal angepassten Tätigkeit im gleichen Zeitraum?

Und in Zukunft?

5.	Eingliederung

Halten Sie aktuell oder in absehbarer Zeit eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit oder eine Eingliederung für möglich?

Wenn ja: Wie viele Stunden pro Tag könnte Ihre Patientin oder Ihr Patient in der bisherigen Tätigkeit an einem an die Beeinträchtigung angepassten Arbeitsplatz oder bei einer arbeitsmarktorientierten Massnahme präsent sein?

Welche Faktoren stehen der Eingliederung im Wege?

6.	Sonstiges

7.	Beilagen

8.	Visum